Intake Formulier Laserontharen NL

Intake Formulier Laserontharen NL

Naam:
Geboorte datum:
Straat & huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:

Telefoonnummer:
E-mail:
Beroep:

Eerdere behandelmethode (indien bekend):
ScherenHarsenElektrisch ontharenOntharingscrèmeEpileer apparaatIPLLaser

Het te behandelen lichaamsdeel:
BovenlipgelaatvoetenbovenbenenOnderlipokselsschoudersonderarmenWangenbikinilijnborstbovenarmenTussen de wenkbrauwennavelstripbillenknieKinbuikrugHalshandenonderbenenAnders
Indien anders, geef dan aan welk lichaamsdeel wordt behandeld

Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer van de volgende ziektebeelden, kruis hieronder aan?
Aandoening aan de (bij)nierenAllergieën, zoals lichtovergevoeligheid of histamine reactiesBloed- of stollingsziekten, zoals tromboseEndocrinologische ziekten, zoals diabetesHartziekten, zoals ook een hoge bloeddrukHuid- en/f geslachtsziekten, zoals herpes, psoriasis of eczeem, keloïdKanker of huidtumorenImmuunziekten, zoals een verminderd immuunsysteemInfectieziekten of ontstekingenSpataderen of andere vaatproblemenVerstoorde hormoonhuishouding, bv een verlaagd oestrogeen- of verhoogd androgeen gehalte
Ziekten van het zenuwstelsel, zoals epilepsie of anders, namelijk
Indien anders, geef dan aan welke aandoening(en) u heeft aan het zenuwstelsel
Anders te weten ziekten of aandoeningen, namelijk
Indien andere ziekte(n), geef dan aan welke ziekte(n) u heeft waar wij rekening mee moeten houden

Gebruikt u of heeft u medicijnen gebruikt, zoals anticonceptiepil, antibiotica of overmatig gebruik van aspirine?
JaNee
Indien ja, geef dan aan wat u gebruikt

Heeft u een pacemaker, implantaten, prothesen of andere lichaamsvreemde zaken?
JaNee
Indien ja, geef dan aan welke implantaten

Gebruikt u vitamine preparaten?
JaNee
Indien ja, geef dan aan welke

Gebruikt u homeopathische middelen of kruidenextracten, zoals sint-janskruid, tea tree?
JaNee
Indien ja, geef dan aan welke

Word u regelmatig blootgesteld aan zonlicht, zonnebank of bruinings producten?
JaNee
Indien ja, geef dan aan welke

Heeft u permanente make-up of tatoeages?
JaNee
Indien ja, geef dan aan welke

Heeft uw huid onregelmatigheden in structuur of pigment, zoals pigmentvlekken?
JaNee
Indien ja, geef dan aan welke

Hierbij verklaar ik bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en elke verandering in deze gegevens, bij de eerstvolgende behandeling aan de specialist te zullen vermelden.

Datum:

Volledige naam:

Handtekening:
Clear